被低估的流感

張靜慶幸，女兒躲過(guò)了班里的這波流感。去年10月，她就給全家人預(yù)約了流感疫苗接種。當(dāng)時(shí)，聽(tīng)說(shuō)她要花好幾百元去私立診所打流感疫苗，網(wǎng)約車司機(jī)很是不屑，“浪費(fèi)那錢干嗎?不是說(shuō)新冠是大號(hào)流感嗎，在家備點(diǎn)藥就行。”潛臺(tái)詞：不是什么危險(xiǎn)的情況，扛一扛就過(guò)去了。

“誰(shuí)告訴你流感不危險(xiǎn)的?”張靜反問(wèn)。

2018年前，在張靜的概念里，流感仿佛是一種“另外一個(gè)星球流行的傳染病”，她也從未把這種呼吸道疾病當(dāng)回事，直到那年3歲的女兒在跨年時(shí)流感中招。2017-2018年的冬春季流感異常兇猛，從11月進(jìn)入高發(fā)期，持續(xù)三個(gè)多月，幾乎橫掃全國(guó)。一些兒童專科醫(yī)院每天夜間急診量破千，張靜和老公自帶板凳、被子和玩具，凌晨2點(diǎn)帶女兒去看病，直到上午10點(diǎn)才見(jiàn)到醫(yī)生。

那一年的爆款文章《流感下的北京中年》，更是刷新了她對(duì)流感的認(rèn)知。“得了流感會(huì)怎樣?”一位女婿用2.6萬(wàn)字回答了這個(gè)問(wèn)題，記錄了岳父從流感到肺炎，29天陰陽(yáng)兩隔的經(jīng)歷。那也是很多人第一次認(rèn)識(shí)到，流感并不是一場(chǎng)“小小的感冒”。

疫情期間，張靜從來(lái)都懶得參與“新冠是不是大號(hào)流感”的爭(zhēng)論，因?yàn)闆](méi)有意義——很多人就像從前的她，對(duì)流感壓根缺乏正確認(rèn)知。小區(qū)的微信群里就有人寫道：誘因不同，但流感的結(jié)果和普通感冒一樣。張靜看后心里嘀咕：如果大家對(duì)流感有新冠十分之一的重視就好了。

北半球的流感季一般從10月下旬開(kāi)始，至次年3月基本結(jié)束流行，南方地區(qū)在春夏季還有一個(gè)小高峰。輕癥流感確實(shí)和普通感冒的癥狀類似，打噴嚏、流鼻涕，但發(fā)燒和全身癥狀更明顯。大多數(shù)年份里，這種季節(jié)性流感不至于讓感染者住院甚至死亡。

如果翻看全國(guó)法定傳染病報(bào)告，大多數(shù)人更會(huì)對(duì)流感不屑一顧——2021年，全國(guó)因流感死亡的總共只有4人。

“這是被大大低估的數(shù)據(jù)，因?yàn)閲?guó)內(nèi)流感統(tǒng)計(jì)方法尚未和國(guó)際接軌。”疫苗專家陶黎納舉例，患者即使因?yàn)榱鞲姓T發(fā)心臟病、高血壓入院死亡，最后死亡證明上登記的仍是高血壓、心臟病，而非流行性感冒。而歐美國(guó)家只要原發(fā)疾病是流感，死因一般都會(huì)記在流感頭上。

這一歸因法導(dǎo)致流感的破壞力被大大低估。流感的重癥病例會(huì)出現(xiàn)肺炎、心血管或神經(jīng)系統(tǒng)等多種并發(fā)癥。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院余宏杰團(tuán)隊(duì)在2019年發(fā)表于《柳葉刀•公共衛(wèi)生》雜志上的一項(xiàng)研究顯示，根據(jù)他們的估算，中國(guó)每年的流感死亡人數(shù)大約為8.8萬(wàn)。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，流感每年在全球造成約300萬(wàn)-500萬(wàn)嚴(yán)重病例，以及約29萬(wàn)-65萬(wàn)例相關(guān)呼吸道疾病死亡。和新冠一樣，流感對(duì)孕婦、老人、嬰幼兒和慢性基礎(chǔ)疾病患者的影響較大。

流感病毒易變異，每過(guò)幾十年就可能有一場(chǎng)大變。2009年“溫和”的“豬流感”(H1N1流感)就造成全球約50萬(wàn)人死亡。1918年大流感，全球兩年內(nèi)的死亡人數(shù)達(dá)到千萬(wàn)級(jí)別，超過(guò)一戰(zhàn)和二戰(zhàn)的直接戰(zhàn)死人數(shù)，許多城市近乎完全停擺。

流感看上去比較溫順，只是因?yàn)獒t(yī)學(xué)把它們盡可能地“關(guān)進(jìn)了籠子里”。季節(jié)性流感病毒分為甲型、乙型和丙型，甲型流感病毒又進(jìn)一步分為不同亞型。每年，專家都會(huì)預(yù)測(cè)當(dāng)年流行的毒株以生產(chǎn)疫苗，相對(duì)特效的抗流感病毒藥物也已經(jīng)上市。

疫苗常年遇冷：接種率僅4%

手握疫苗和特效藥，“舊敵”流感看似被摸得知根知底，但國(guó)內(nèi)真實(shí)的發(fā)病人數(shù)、疾病負(fù)擔(dān)仍是一筆糊涂賬。專家年年宣傳，流感仍是年年流行，成了讓國(guó)內(nèi)公共衛(wèi)生系統(tǒng)頭疼的沉疴頑疾。

想要確診流感，必須進(jìn)行病原學(xué)檢查，方法和新冠類似。盡管咽拭子并不復(fù)雜，但大多數(shù)醫(yī)生還是僅憑臨床癥狀下診斷。尤其是夜間急診，家長(zhǎng)等不及，醫(yī)生們最常聽(tīng)到的說(shuō)法是：“查這個(gè)有什么用?把燒退了最要緊。”

無(wú)論是甲型還是乙型流感，治療方案都大同小異。因此，病原學(xué)診斷對(duì)個(gè)體治療的幫助有限，但對(duì)公共衛(wèi)生系統(tǒng)的意義重大，也是我國(guó)流感監(jiān)測(cè)預(yù)警體系的薄弱環(huán)節(jié)。

廈門大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)張軍在接受媒體采訪時(shí)曾表示，歐美國(guó)家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常會(huì)進(jìn)行流感的病原學(xué)診斷，而在國(guó)內(nèi)，這項(xiàng)工作主要由各級(jí)疾控中心完成。“先有病人，再有病毒株的分析和檢測(cè)，這導(dǎo)致流感監(jiān)測(cè)預(yù)警體系存在一定的滯后性。”

中國(guó)流感監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)創(chuàng)建于2004年，覆蓋了408家網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室和554家哨點(diǎn)醫(yī)院，主要監(jiān)測(cè)評(píng)估流感的流行態(tài)勢(shì)和特征，但上報(bào)系統(tǒng)亦存在不少短板。浙江一位ICU醫(yī)生坦言，一線醫(yī)生平時(shí)很忙，流感只是季節(jié)性流行病，上報(bào)數(shù)據(jù)會(huì)增加工作量，“有些醫(yī)生就不太當(dāng)回事，上報(bào)的數(shù)據(jù)質(zhì)量較低。”

此外，國(guó)內(nèi)的流感監(jiān)測(cè)主要集中在門急診的輕癥流感樣病例，對(duì)重癥病人的監(jiān)測(cè)較少。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心傳染病處呼吸道傳染病室主任馮錄召就表示，“如果能建立流感相關(guān)的重癥或死亡監(jiān)測(cè)，真實(shí)評(píng)估我國(guó)流感到底每年會(huì)產(chǎn)生多少住院、多少死亡病例，這是一個(gè)理想的狀態(tài)。”

提到流感，疫苗是個(gè)繞不開(kāi)的話題。自從女兒2018年中招后，張靜每年秋天都會(huì)給家人預(yù)約流感疫苗接種。雖然疫苗的保護(hù)率并不完美，但這是目前預(yù)防流感最有效的手段。對(duì)于疫苗的品牌和種類，張靜沒(méi)有特別的偏好，“有什么就打什么”。2022年受新冠疫情影響，她第一次預(yù)約后診所被封，第二次自己的小區(qū)被封控，直到第三次才終于打上。

但像張靜這樣的媽媽并不多見(jiàn)。平日里，她不厭其煩地提醒身邊親友，根據(jù)世衛(wèi)組織的推薦，流感疫苗除特殊情況外，適合全人群接種，每年一次。但無(wú)數(shù)的反饋?zhàn)屗庾R(shí)到，對(duì)流感疫苗的認(rèn)知里有太多的無(wú)奈。

有老人覺(jué)得“自己身體好，不怕流感”，還有人抱著“打了也會(huì)感染”的心態(tài)選擇放棄——流感疫苗的保護(hù)期只有半年左右，產(chǎn)生抗體需要2-4周，疫苗的保護(hù)效果也只有40%-60%。當(dāng)張靜試圖向班里的家長(zhǎng)們科普接種流感疫苗后可能的不良反應(yīng)、引導(dǎo)大家理性看待時(shí)，甚至引來(lái)委婉的“洗地”質(zhì)疑。

2020年度，我國(guó)流感疫苗批簽發(fā)量為0.58億劑，總體接種率不足4.2%，遠(yuǎn)低于美國(guó)等成熟市場(chǎng)超過(guò)50%的比例。對(duì)于像流感這樣的呼吸系統(tǒng)傳染病，接種率起碼要達(dá)到50%，甚至60%以上，才能形成一定的群體防護(hù)。

鮮有人知的是，每年國(guó)內(nèi)的流感疫苗市場(chǎng)都會(huì)呈現(xiàn)出“兩極分化”的局面：9-10月流感疫苗剛上市時(shí)，公眾扎堆接種，疫苗一針難求，而11月以后上市的流感疫苗，由于需求銳減，被大批報(bào)廢。每年，國(guó)內(nèi)流感疫苗的平均報(bào)廢率約在20%。

“中國(guó)的流感疫苗接種率太低了，經(jīng)不起劇烈的需求波動(dòng)。”在科普文章中，陶黎納感嘆，接種率奇低的壞處是廠家不敢放量生產(chǎn)。流感疫苗的有效期只有一年，過(guò)季必須報(bào)廢，打不出去容易砸在手里;但如果企業(yè)發(fā)現(xiàn)短缺，再組織生產(chǎn)又來(lái)不及——目前主流的裂解疫苗，從生產(chǎn)到相關(guān)部門的質(zhì)量審核、上市后各省的采購(gòu)和配送，需要好幾個(gè)月。

一位流感疫苗生產(chǎn)企業(yè)的內(nèi)部人士亦坦言，每年定產(chǎn)量都像一場(chǎng)賭博：押大的報(bào)廢風(fēng)險(xiǎn)極大，押小的只是少賺點(diǎn)，但不用承擔(dān)大量的報(bào)廢風(fēng)險(xiǎn)，“最后，理性的企業(yè)必然不會(huì)貿(mào)然增加產(chǎn)量。”

是否為大流行做好了準(zhǔn)備?

對(duì)抗流感的過(guò)程中，并非沒(méi)有進(jìn)步。

2018年秋天，張靜給家人預(yù)約流感疫苗，彼時(shí)華蘭生物四價(jià)流感裂解疫苗剛剛獲批上市，那也是國(guó)產(chǎn)首個(gè)四價(jià)流感疫苗，相較于傳統(tǒng)的三價(jià)疫苗，其毒株覆蓋率更廣。如今，張靜的選擇越來(lái)越多，多家疫苗生產(chǎn)企業(yè)的四價(jià)流感疫苗陸續(xù)上市并快速放量，成為市場(chǎng)主流。

和新冠一樣，老年人群也是流感的高危人群，感染后出現(xiàn)重癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)較其他年齡組更高。為提高疫苗接種率，16年前，北京市政府率先開(kāi)展了對(duì)60歲以上京籍人群的免費(fèi)接種。近幾年，上海、浙江、深圳等省市也陸續(xù)出臺(tái)免費(fèi)接種相關(guān)政策。

數(shù)據(jù)顯示，免費(fèi)接種在一定程度上提高了流感疫苗的接種率。2021-2022年流感季，在實(shí)施免費(fèi)接種政策的老年人、中小學(xué)生等各類目標(biāo)人群中，接種率最低的也有26.1%。

不過(guò)，流感不光是科學(xué)問(wèn)題，更是理念問(wèn)題、管理問(wèn)題。這件事，急不來(lái)。

比如，盡管世衛(wèi)組織和中國(guó)疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的指南均將孕婦作為最優(yōu)先接種的對(duì)象，但國(guó)內(nèi)部分流感疫苗說(shuō)明書仍將孕婦列為禁忌人群。張靜就看到有準(zhǔn)媽媽去接種流感疫苗，卻被社區(qū)醫(yī)生拒絕。

不惟孕婦，在一些地區(qū)，慢性病也成了流感疫苗的禁忌證。有社區(qū)醫(yī)生聽(tīng)說(shuō)對(duì)方有心臟疾病，或是剛“陽(yáng)康”，堅(jiān)持不給打。

日常科普問(wèn)答中，總有家長(zhǎng)向陶黎納反饋在實(shí)際接種中遇到的壁壘，總有一些基層接種人員諄諄教誨：哺乳期不要打流感疫苗、對(duì)雞蛋過(guò)敏不能打。曾有粉絲困惑地問(wèn)陶黎納，“疫苗的說(shuō)明書寫著雞蛋過(guò)敏是接種禁忌，藥典中沒(méi)有這一條，我該聽(tīng)誰(shuí)的：說(shuō)明書、指南，還是醫(yī)生?”

曾任中國(guó)疾病預(yù)防控制中心高級(jí)顧問(wèn)的蘭斯·羅德瓦爾德(Lance Rodewald)在接受媒體采訪時(shí)表示，這種矛盾給基層疾控和接種單位造成了很大困惑，“不給打，主要是擔(dān)心責(zé)任問(wèn)題”。

新冠面前，作為丙類傳染病的流感更顯黯然失色。疫情期間，全國(guó)多地都有網(wǎng)友反映打不到流感疫苗。

“流感疫苗只是我國(guó)自費(fèi)疫苗供需情況的一個(gè)縮影。”一位疫苗科普博主評(píng)價(jià)。

不同于一類疫苗由財(cái)政埋單、覆蓋全民，流感屬于二類疫苗，即“非免疫規(guī)劃疫苗”，由公眾自掏腰包、自愿接種。但不管是哪種疫苗，國(guó)內(nèi)目前都實(shí)行“零差價(jià)”——出廠價(jià)是多少錢，接種者最后就掏多少，中間沒(méi)有任何加價(jià)，需要額外支付的只有“接種服務(wù)費(fèi)”。這項(xiàng)費(fèi)用各省市不同，有的18元，有的28元，上海是3元/劑，要覆蓋多方面開(kāi)銷往往不夠。就算有結(jié)余，和接種醫(yī)生的收入也不掛鉤。

這導(dǎo)致了對(duì)一個(gè)基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)，打自費(fèi)疫苗至少是不劃算的，甚至有可能虧錢。前述疫苗科普博主舉例，流感疫苗打得越多，可能遇到的不良反應(yīng)判定和診斷糾紛就越多。如果接種門診遇到幾個(gè)吵鬧、投訴、索賠的，常規(guī)工作很可能就無(wú)法開(kāi)展。新冠疫情期間，基層接種單位太累了，有疫苗但是供不上還要被投訴，不如干脆不打，反正不掙錢。“你會(huì)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)一個(gè)問(wèn)題成為了多部門、多方面的問(wèn)題，往往就成了無(wú)人負(fù)責(zé)的問(wèn)題。”他感嘆。

問(wèn)題的解決是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，但流感病毒不會(huì)手下留情。

世衛(wèi)組織原突發(fā)衛(wèi)生事件規(guī)劃執(zhí)行主任皮特·薩拉瑪(Peter Salama)生前曾表示，“所有國(guó)家，無(wú)論貧富和大小，都必須在下一次大流行到來(lái)之前共同努力控制流感疫情，包括建立發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對(duì)疫情的能力，加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)，以改善最為脆弱和危險(xiǎn)人群的健康狀況。”